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大连专员办:推进医保基金可持续发展的若干建议

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出,要建立更加公平可持续的社会保障制度。刘昆副部长在全国专员办工作会议上对2016年调研工作提出“对社会保障制度改革,重点关注养老保险和医疗保险制度的可持续性,密切关注养老保险基金和医疗保险基金运营中可能出现的风险,结合当地实际提出有针对性的建议”。为此,我们对大连市基本医疗保险基金管理情况进行了调研,分析基金运行的可持续性,并提出政策建议。

一、整合城乡居民基本医疗保险制度,强化制度的公平性和可持续性

加强城乡居民基本医疗保险制度顶层设计,明确城乡基本医疗保险管理体制和职责分工,在统筹城乡养老保险的基础上,构建统一的全民医疗保险政策框架,将分属不同部门管理的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度进行整合,明确由人社部门统一管理,为城乡居民提供更加方便快捷的医疗保险服务。消除劳动者在城乡间、地区间流动时待遇衔接的障碍,实现医疗保险制度的稳健运行和可持续发展。同时,提高新农合统筹层次,增加基金抗风险能力,也有利于促进公平和基金的可持续性。

二、适当调整账户划拨比例,提高基金使用效率

从政策上适当减少城镇职工医保基金个人账户收入占比,下调个人账户划拨比例,或将按比例划拨改为定额划拨,将个人账户收入与缴费工资和退休金挂钩改为依据医疗需求测算定额拨付。也可借鉴温州市有关职工医疗门诊统筹的相关政策,将从个人账户中筹集的基金设立职工门诊统筹基金单独管理,专款专用,本着以收定支,收支平衡的原则,将个人账户在门诊的使用效率最大化,彻底将门诊统筹基金从基本统筹基金中划转出来,以减轻基本统筹基金的支付压力,有效盘活个人账户闲置资金。

三、建立财政补助和个人缴费科学合理、协同增长的机制,确保制度的可持续性

充分认识社会保险是保险的属性,强化个人缴费义务,提高个人缴费意识。要综合考虑参加城乡居民基本医疗保险和新农合参保人员的数量、人员流动、年龄结构等变化趋势,在坚持精算平衡的基础上,建立个人缴费协同增长机制,提高个人缴费比例,增强其社会保险属性,改变财政补助占绝大部分的结构性失衡局面。建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制,确保制度的运行平稳和可持续性。

四、建立可调整的缴费和待遇享受机制,激发参保人员缴费的积极性

在整合城乡居民基本医疗保险制度的基础上,建立一体化的医疗保险制度体系。根据各类人群承受能力和参保意愿,遵照权力与义务对等的原则,实行分档缴费,分档享受待遇。对特殊群体,通过缴费档次越高,财政缴费补助越多的方式,鼓励选择高档缴费,以提高待遇水平。允许参保人员在规定范围内调整缴费档次缴,以满足自身不同时期的医疗保险待遇需求。制定对灵活就业人员连续缴费进行鼓励的政策,充分调动灵活就业人员连续缴费的积极性。从经办层面上,一是在抓好扩面工作的基础上,重点加强征缴环节的监督与管理,堵塞管理漏洞,确保业务畅通;二是简化和完善业务经办流程及操作程序,进一步完善医疗保险关系转移接续经办流程,确保医疗保险关系转移接续工作顺畅有序。

五、合理调整医保待遇,应对老龄化医疗刚性需求

政策上对退休人员的住院医疗增加附加条件,如门槛费、多次住院报销比例等,以降低基本统筹基金支付住院费用;收入方面,可以对退休人员适当收取部分医保费用或者从其个人账户基金划拨部分资金到统筹基金(类似于职工门诊统筹的政策)。从宏观调控的角度,以缴费比例为杠杆,借鉴商业保险缴费模式,按年龄和发病率作为保费征收的重要依据,适时调整个人征缴比例,本着年龄越大,缴费成本越高的原则,或缴费时间越长,待遇水平越高的原则,确保基金收入的稳定增长。研究调整超标补偿结算管理办法,考虑用部分医保基金建立慢性病退休人员体检免费机制,建立慢病退休人员就医档案,对年度内未有慢性病住院记录的退休人员以健康奖励的形式提供免费体检,变“就医治疗”为“提前预防”,节约基金支出。

六、改革医保结算方式,降低医疗费用

完善经办机构与定点医疗机构的结算制度,推进以总额预算为基础的医疗保险支付方式改革。实行总额预算下按项目、按床日、按病种、按DRGs等多种付费方式相结合的复合支付方式。引入公平竞争机制,建立药品、医疗服务价格议价机制,医疗服务打包支付谈判机制,遏制医疗价格虚高。改变公务员门诊慢病补助基金支付渠道,由基本统筹支付的部分还原为由公务员补助基金支付。继续加大基金监管力度,进一步完善合理用药监控系统,建立门诊统筹基金支出动态预警系统;建立医保医师考核机制,从医保医师的备案、执业范围、医疗服务行为等方面细化管理。

七、多方位加强监管,提高医保管理的信息化水平

逐步建立经办机构行政监督、参保人和医疗机构自我监督、工会代表社会监督三位一体的医疗监管模式,多方位加强监管。通过建立医疗保险实时监控网络,对参保人员和医疗机构、药房进行全程监控,从而控制基本医疗保险支出水平。加快推进医保信息系统的互联互通,制定全国统一的医保信息化建设标准,推动信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,实现参保(合)人员异地就医即时结算、非户籍人员重复参保(合)稽核等功能,既方便群众,也便于监管。


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